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Mujer de 72 años de edad con prurito vulvar

Dra.Gabriela Sofía Gómez Macías

Dra. Melissa Nañez Marin

IDENTIFICACIÓN

Edad: 72 años
Origen y Residencia: Monterrey, Nuevo León
Ocupación: Hogar
Escolaridad: Primaria
Estado civil: Casada
Religión: Católica
Fecha de consulta: 13 de Enero de 2017

ANTECEDENTES

Antecedentes Heredofamiliares
– Tía paterna con DM2 e HTA
Antecedentes Personales No Patológicos
– Negados
Antecedentes Personales Patológicos
– Hipertensión Arterial diagnosticada hace 15 años en tratamiento con Atenolol (1/4 tab al día) y Losartán (50mg cada 12hrs)
– Trastorno de Ansiedad tratada con Sertralina y Clonzepam
– Quistectomía de mama derecha hace 40 años

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarquia a los 14 años
Ritmo regular 30*9
IVSA a los 23 años
CS 1
FUM a los 48 años
PAP – Junio 2016 normal verbal
MPF negado
G4 P3 C1

PRINCIPIO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL

Inicia padecimiento hace 4 años al presentar prurito vulvar, multitratada (no especifica), sin mejoría; motivo por el cual acude a valoración a la consulta de Ginecología.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA 130/80, FC 83, FR 19, T 36.5°
Consciente, cooperadora, orientada
Cabeza y cuello – sin alteraciones.
Tórax – ruidos cardiacos rítmicos sin soplos agregados, campos pulmonares bien ventilados sin ruidos agregados.
Abdomen – peristalsis presente, blando, depresible, no doloroso a la palpación.
Ginecológico – vulva: piel engrosada, hiperqueratósica en labio mayor derecho con extensión lateral de 2cm (se toma biopsia); vagina atrófica, limpia; cérvix 2cm cerrado, sin dolor a la movilización (se toma PAP); útero AVF 8cm, no doloroso a la palpación bimanual; anexos sin alteraciones.
Neurológico – sin alteraciones.
Extremidades – eutróficas, simétricas.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Lesión vulvar hiperqueratósica en estudio
Hipertensión arterial
Trastorno de ansiedad
G3P3C1

PLAN

Cita para resultados de citología cervical y biopsia de labio mayor derecho.
Dermatovate crema – Aplicar 3 veces por semana (la primer semana) y 2 veces por semana (posteriormente).


13/01/2017
. P-17-368

Tiempo de Evolución: 4 años
Resumen Clínico: Prurito de 4 años de evolución, con múltiples tratamientos sin mejoría.
Diagnóstico Clínico: Patología vulvar.
Espécimen:
1.-Vulva.

 

 

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Un comentario

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