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Editorial Nº 102

El cirujano sin límites (o arráncame la vida)

La cirugía no siempre se ha considerado una práctica médica y desde luego en la antigüedad no gozaba del prestigio merecido que hoy tiene. Esto se debía fundamentalmente a las limitaciones que durante miles de años estuvieron vigentes y procuraron a los actos quirúrgicos un halo de oscurantismo y de muerte que causaba no pocos problemas a los que por entonces se atrevían a practicarla, desafiando así las leyes de la naturaleza con el simple uso de sus manos (keiro-cheiros-mano/eros_trabajo: trabajo manual)

La separación entre cirujanos y médicos se hizo ya patente en la sociedad romana donde existían dos clases de médicos: los medici chirurgici y los médicos clinici. Solo los avances en el campo de la anatomía, facilitaron la aproximación de la medicina y la cirugía, practicada entonces por los cirujanos barberos

Es bien sabido que la cirugía es la piedra angular de muchos tratamientos, principalmente en el área de la oncología.

El papel primordial de la cirugía oncológica es la resección completa de la neoplasia local y regional, con sus respectivos relevos ganglionares. También tiene como finalidad un mayor control en la resección de metástasis únicas. Por ejemplo, en el carcinoma de colon, siempre que el primario esté controlado.

La cirugía oncológica implica un conocimiento profundo de la biología tumoral. La cirugía oncológica moderna debe tener en cuenta no sólo los conceptos técnicos para tratar las neoplasias pero también el abordaje multidisciplinario de la enfermedad.

Conseguir la curación es, desde luego, el objetivo primordial de la cirugía oncológica, esto se conseguiría al resecar todas las células neoplásicas, pero, esta pretensión teórica es difícil de alcanzar, pues se debe comprender que la diseminación de las células tumorales se produce incluso en las primeras fases del desarrollo de una neoplasia. Por ello, dicha erradicación celular se debe entender dentro de los mecanismos de defensa del huésped, mismos que contribuyen y colaboran decisivamente en la curación del paciente, junto con otras modalidades de la terapéutica oncológica

Abordo este tema porque en pleno siglo XXI me ha tocado observar con azoro a cirujanos que basan su ego en su capacidad de resecar un tumor complejo, una neoplasia avanzada que tal vez no requiere en ese momento d cirugía. Cual héroes pistoleros del Lejano Oeste se presentan en las reuniones multidisciplinarias mirando por encima del hombro a todo aquel que se atreve a cuestionar la participación de la cirugía en un caso determinado.

En cirugía oncológica, como en cualquier quehacer médico, la conducta debe ajustarse en primer lugar a los principios generales de la bioética: autonomía (el derecho del paciente a elegir), beneficencia (hacer el bien) y justicia.
De modo que, cuando llega el momento de tomar una decisión quirúrgica resulta pertinente formular ciertas preguntas:

1. ¿Lo deberíamos hacer? (¿prevemos un adecuado beneficio y poco daño?)
2. ¿Lo podemos hacer? (¿tenemos los recursos técnicos, los conocimientos y la habilidad para hacerlo?)

A pesar de las fuertes implicaciones éticas de la primera pregunta, su respuesta es en general ignorada hasta que la conducta quirúrgica en cuestión es aplicada en un número importante de casos.
La cirugía oncológica se desarrolló como una rama de la cirugía general que busca facilitar la interacción entre la radioterapia, la oncología médica y las demás especialidades para concertar un plan terapéutico integral y multidisciplinario del paciente con cáncer.

El cirujano oncólogo debe actuar con proporcionalidad, la cual muchas veces es difícil de establecer. La mejor forma de saber si se es proporcional, es seguir las premisas éticas, es hacer el ejercicio mental de lo que se va a lograr con el procedimiento, el cual debe cumplir como mínimo, con uno de los tres objetivos siguientes:
Curación, aumento de la supervivencia con el menor deterioro en la calidad de vida o algún grado de alivio sintomático. Si con el procedimiento propuesto no se cumple alguno de estos objetivos, se considera una medida fútil y, por consiguiente, inaceptable desde un punto de vista ético.

Durante muchos años se ha expuesto la calidad de vida como una razón para ofrecer o no un tratamiento de resección mayor a un determinado paciente. Este argumento tiene varias premisas falsas, primero no tiene en cuenta el hecho de que si el tratamiento no es el adecuado va a terminar con la muerte del paciente y un paciente muerto no tiene calidad de vida.

La resección inicial debe ser planteada para obtener márgenes libres de lesión y evitar violar los límites anatómicos del tumor. En las condiciones actuales del conocimiento, es claro que, para algunos tumores y en ciertos estadios, el tratamiento debe contemplar opciones no quirúrgicas de carácter neoadyuvante, adyuvante, definitivo y coadyuvante.

Así, el cirujano debe conocer cuáles son los tipos de tumores y los estadios en los que estas alternativas deben ofrecerse, ya que brindan mejores tasas de supervivencia libre de enfermedad.
Señor cirujano, no me arranque la vida, pues esa es solo mía y me la tiene que arrancar los hechos implícitos en la misma, el amor, el sufrimiento, la alegría, las penas, la esperanza, el vencer o el ser vencido.

En el mundo de la cirugía oncológica, la biología es rey, la selección de casos, la reina, las técnicas quirúrgicas y maniobras los príncipes y princesas. Ocasionalmente, el príncipe y la princesa tratan de usurpar el trono, casi siempre fallan en derrocar las poderosas fuerzas del rey y la reina.

Acerca de Dra Isabel Alvarado Cabrero

Jefa del Servicio de Patología del Hospital de Oncología Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS México, D.F

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