Editorial Nº 105

Modelos epidemiológicos en patología.

Por Rafael Parra-Medina MD, Esp, PhD (s)*

Desde mi punto de vista, los patólogos son los médicos mas completos de la medicina. Debemos tener conocimientos de ciencias básicas y de casi todas las ciencias clínicas, por tal motivo podemos generar proyectos utilizando las dos ciencias, somos el tronco del conocimiento en donde las raíces son las ciencias básicas y las ramas las ciencias clínicas.

Para poder optar la especialidad de patología en casi todas las universidades de Latinoamérica se debe generar un proyecto de investigación. Casi todos residentes de patología (diría que una gran proporción de los residentes de todas las especialidades) deben comunicarse con un epidemiólogo clínico para que los guíen como asesores metodológicos. La generación de estos proyectos trae consigo muchos inconvenientes, primero que todo la mayoría de los epidemiológicos no entienden nuestros conceptos entre ciencias básicas y ciencias clínicas, asociado a la falta de gusto que tienen los residentes de patología y los patólogos por la investigación (este tema debería ser estudiado a mayor profundidad en la educación medica).

Hace un par de años en un articulo publicado en Archives of Pathology por Marchevsky proponen los niveles basados de evidencia aplicados a la patología teniendo en cuenta las recomendaciones de Oxford, dividiéndolo en 5 niveles. En donde los reportes de casos son niveles de evidencia 5. Estos últimos son muy importantes en nuestra especialidad y deben realizarse basados en las guías. Existen guías como las CARE para reportes de casos clínicos. Basado en estas guías diseñamos una lista de chequeo aplicadas a patología (ver referencia Parra-Medina R y Romero-Rojas AE).

Los estudios de corte transversal por definición son estudios observacionales y descriptivos que miden prevalencia de la variable de interés en una muestra poblacional en un solo momento. Por lo general en patología tenemos una población especifica con una determinada enfermedad y queremos evaluar si expresan o no expresan un determinado marcador de inmunohistoquimica.

Los estudios de casos y controles puede ser considerados nivel de evidencia 4 o 1, según si tiene o no tiene validación prospectiva de la misma o de otras instituciones. Por definición los estudios de casos y controles son estudios observacionales analíticos, en el cual los sujetos se escogen basado en que tengan (casos) o no tengan alguna enfermedad (controles). Estos estudios pueden ser retrospectivos, prospectivos, de una base poblacional o anidados de una cohorte. Desde el microscopio podemos dividir casos o controles según la pregunta de investigación. Como por ejemplo el articulo publicado por Mehrad y cols, en donde compararon el comportamiento clínico e hicieron análisis de sobrevida comparando los carcinomas escamocelulares de cabeza y cuello (controles) con los carcinomas adenoescamosos de cabeza y cuello (casos).

Dentro de los estudios de niveles de evidencia 1 y 2, están las revisiones sistemáticas y metaanálisis. Existen guías como las PRISMA en donde explican como se deben realizar este tipo de estudios para poder obtener la mejor evidencia. En patología podemos hacer revisiones sistemáticas y metaanálisis para contestar diferentes preguntas como por ejemplo conocer cual es el mejor marcador de inmunohistoquimica en una determinada enfermedad; conocer si la presencia de un determinado marcador de inmunohistoquimica se asocia con variables clínico-patológicas o con mortalidad, entre otras preguntas.

Siempre me pregunte como hacer que un estudio de nivel de evidencia 5 puede volverse un estudio con mayor nivel de evidencia. Es decir, se puede hacer una revisión sistemática de reportes y series de casos? Y la respuesta es Si!, si se puede. Recientemente Katrina Abuabora en British Journal of Dermathology publico que este tipo de estudios puede pasar de la anécdota a la evidencia. Después de hacer una adecuada revisión sistemática de la literatura, podemos contar con muchos casos, de hecho mas que un estudio de corte transversal con características clínicas o desenlaces similares, dependiendo de la pregunta de investigación. No se han publicado mas de una docena de este tipo de estudios, estos pueden tener mayor sesgos que las revisiones sistemáticas y metaanálisis clásicos, para disminuir estos sesgos debemos y aumentar la calidad de los reportes de casos que ingresan al estudio, los reportes de caso deberían cumplir con la lista de chequeo como las CARE, y en patología las guías CARE aplicadas a patología. Esto se debe a que se les debe evaluar la calidad a los reportes de casos.

Finalmente quisiera terminar esta reflexión e invitar a los patólogos a conocer los conceptos básicos de epidemiologia y estadística, y de esta manera realizar estudios con mayores niveles de evidencia. Que tanto saben los patólogos latinoamericanos de estadística? Espero que sea mucho mayor que lo que saben los patólogos de Estados Unidos. Schimdt y cols, a través de una encuesta conocieron que aproximadamente el 48% de los patólogos encuestados no tenían conocimiento de las pruebas estadísticas mas utilizadas en las revistas mas importantes en patología. Las pruebas estadísticas que debemos aprender a manejar son: prueba de t student, chi cuadrado, ANOVA, prueba de Mann-Withney, prueba exacta de Fisher, Kaplan-meier, regresión de Cox, estadístico kappa, análisis ROC, entre otras.

*Patólogo-Epidemiólogo
Estudiante de Doctorado en Ciencias Biomédicas y Biológicas.
Universidad del Rosario
Docente Investigador.
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
Hospital de San José.

Bibliografía

1. Parra-Medina R, Romero-Rojas AE. Reportes y series de casos en patología: una mirada más allá de la H&E. Repert Med Cir. 2018; 27 (3):205-207.
2. Marchevsky AM, Wick MR. Evidence-based pathology: Systematic literature reviews as the basis for guidelines and best practices. Arch Pathol Lab Med. 2015;139(3):394–9.
3. Mehrad M,Trinkaus K, Lewis J. Adenosquamous Carcinoma of the Head and Neck: A Case–Control Study with Conventional Squamous Cell Carcinoma. Head Neck Pathol. 2016; 10: 486–493.
4. Naik HB, Abuabara K. Systematic reviews of case reports and case series: from anecdote to evidence. Br J Dermatol. 2018;178:317-318.