Lesión polipoide de 0.9 cm a nivel de recto

DIAGNÓSTICO:

Tumor Carcinoide de Recto

Discusion:

Les envio la discusion del articulo muy interesante sobre estos tumores del Prof, Juvenal Sanchez de Peru, publicada en SANCHEZ LIHON, Juvenal. Tumor carcinoide del recto: correlación clínico-patológica. Rev. gastroenterol. Perú [online]. 2009, vol.29, n.2 [citado 2015-06-17], pp. 140-146 y disponible en : . ISSN 1022-5129.
Los tumores carcinoides son tumores Neuro-endocrinos derivados de la cresta neural de células enterocromafines. Los carcinoides del recto en una revisión de 13,715 (6) la más grande del mundo, hasta la fecha, con localizaciones en diversas partes del organismo; encuentran 1,881 casos en recto.

Jetmore (7) en 170 casos de carcinoides gastrointestinales encuentra 55% de localización en recto. Otros autores (8,9,10) encuentran que este porcentaje varia entre 5 y 27%. Matsui (11) reporta 16 casos de tumores carcinoides pequeños polipoides del recto tratados endoscópicamente en forma efectiva.

En relación a la edad: Ocurrió entre los 33 y 75 años. No hay relación con la evolución de la enfermedad.

En relación al sexo: 9 pacientes son varones y 11 mujeres, sin mayores variaciones

El tamaño del tumor es importante en el manejo del paciente en relación al diagnóstico, tratamiento y evolución(7, 12, 13, 14); sin embargo, Heah (15) opina que el tamaño del tumor es irrelevante en predecir el potencial maligno. 6 de nuestros pacientes tuvieron resección endoscópica, 4 eran polipoides y todos medían menos de 2 cm, histológicamente sin atipia celular, estaban vivos, en sus controles sin metástasis, uno de ellos además con resección abdomino perineal, el estudio anatomopatológico no mostró enfermedad residual y estaba vivo 11 años. (caso N° 2)

Los tumores de 11 pacientes eran mayores de 2 cm. El más grande de 6 cm. Dos pacientes fallecieron a los 8 meses y dos años respectivamente. Todos tenían metástasis en ganglios linfáticos, uno en hígado, ovario y otro en hueso de la columna vertebral. 7 casos microscópicamente eran atípicos y 4 no atípicos, 3 con metástasis en hígado (casos N° 10, 13, 20), otro con metástasis en ovario (caso Nº 20) y uno con metástasis en ganglio linfático y perdido de vista (caso
N° 14)

Otro aspecto interesante en la biología o historia natural de los carcinoides es el grado de infiltración de la pared del recto. 9 pacientes tenian la neoplasia confinada a la mucosa o submucosa; 6 pacientes tuvieron resección endoscópica eran polipoides y median menos de 2 cm (casos N° 2, 6, 9, 11, 17 y 18) ninguno tenia metástasis, estaban vivos y solo uno perdido de vista. En 3 pacientes el tumor llegaba a la submucoa (casos N° 1, 5, 8) uno de ellos tenia metástasis en ganglios linfáticos regionales, se les hizo resección quirúrgica y estaban vivos 17, 7 y 10 años.
Un paciente la resección quirúrgica mostró, en el examen de patología, que el tumor infiltraba hasta la muscular propia (caso N° 4) el tumor era mayor de 3 cm, era atípico, tenia metástasis en ganglios linfáticos regionales y estaba vivo 7 años.

10 pacientes tenían comprometida toda la pared del recto (casos N° 3, 7, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 19, 20) todos los tumores median mas de 2 cm, eran en general los mas grandes, 5 eran atípicos (casos N° 3,12,15,16,19), en siete solo se tomó biopsia para el diagnóstico y fueron inoperables (casos N° 3, 10, 13, 14, 15, 19, 20), los 10 pacientes de este grupo todos tenian metástasis, 3 tuvieron resección abdomino perineal (casos N° 7, 12, 16) la mayoría de ellos recibieron radioterapia y quimioterapia, dos fallecieron a los 8 meses y 2 años (casos N° 3, 15) un paciente (caso N° 7) el tumor fue de 2 cm, no era atípico, tenía metástasis en ganglios e hígado, vivo 3 años y perdido de vista. Los restantes 6 pacientes fueron perdidos de vista.

En conclusión los carcinoides de recto son neoplasias potencialmente malignas y los factores pronósticos importantes son:

A) El tamaño del tumor:

Menos de 1 cm raramente dan metástasis y son tratados adecuadamente por limitada resección local. Tumores mayores de 2 cm, tienen alta incidencia de metástasis y el tratamiento quirúrgico tiene poco impacto en la historia natural de la enfermedad (7, 12, 16). Mani (14) evalúa más de 200 trabajos de carcinoides de recto y encuentra que en los tumores menores de 1 cm, los pacientes tienen metástasis en menos del 2%; sin embargo en tumores de 1 a 1.9 cm o mayores de 2 cm las metástasis fueron de 10 a 15% y 60 a 80% respectivamente. Él concluye que aquellos casos de tumor de más de 2 cm de tamaño y que invade hasta la muscularis deben ser tratados igual que los adenocarcinomas.

B) Microscopia atípica:

Los carcinoides clásicos o típicos demuestran una conducta benigna en cambio los atípicos son malignos. Se ha estudiado varias características como la invasión de la muscular propia (7, 16,17) la invasión de linfaticos, vasos sanguíneos e infiltración perineural (18,19,20), la morfología indiferenciada a nivel del microscopio electrónico granulos secretores atípicos (21) y número de mitosis (17,18,20,22).

La invasión de la muscular propia y el incremento de mitosis se asocia a mal pronóstico en pacientes con carcinoides grandes de localizaciones diferentes (7,16,18,21,23). Otros autores encuentran relación entre la sobrevida y los diferentes patrones de crecimiento (24).

Los pacientes con tumores menores de 1 cm van muy bien a pesar de tener características microscópicas atípicas. En el grupo de tumores de 1 a 2 cm los pacientes que desarrollan metástasis tienen microscopia atípica y todos los pacientes que no desarrollan metástasis en este grupo son microscópicamente típicos. Otros han demostrado un curso benigno con microscopia típica que no llegan a infiltrar la muscular propia (22); se ha detectado metástasis en 50% en todos los pacientes con tumores atípicos de tamaño de 1 a 2 cm. El síndrome carcinoide es muy raro en carcinoide de recto y se presentó en sólo un paciente en la serie del Anderson, el paciente tenia metástasis en hígado (25) y con niveles altos de serotonina. Estos autores (25) concluyen que los carcinoides de recto con características histopatológicas atípicas y mayores de 1 cm están asociados con evolución agresiva y la cirugia extensa no ofrece ventajas sobre la escisión local. Takahashi (26) reporta diferentes tipos de carcinoides. La incidencia de carcinoides se ha incrementado en las cinco últimas décadas probablemente por el desarrollo en los procedimientos de detección y tecnología.

El incremento es notable en carcinoides de estómago y recto (5,6,27) y ha bajado en apéndice cecal. La epidemiología, etiopatogenia, biología y genómica de esta lesión es importante para el conocimiento y manejo adecuado de los pacientes con este tipo de neoplasia.