Mujer de 18 años de edad con sangrados transvaginales anormales

AUTORES:
Dra. Gabriela Sofía Gómez Macías.
Patología. Hospital Universitario, Monterrey, Nuevo León. México
Dra. Hersilia Hernández Zamonsett.
Hospital Universitario, Monterrey, Nuevo León. México

Ficha de Identificación

Sexo: Femenino Edad: 18 años Estado civil: Soltera Religión: Católica Escolaridad: Preparatoria

Motivo de Consulta

Internamiento pre quirúrgico por probable Miomatosis Uterina.

Antecedentes

• AHF: Negados
• APNP: Negados
• APP: Agenesia Renal Unilateral Izquierda
• AGO:
  • Menarca: 14 años
  • Ritmo: 30 x 4
  • Núbil
  • FUM: 14/10/15

Padecimiento Actual

Inicio padecimiento en Agosto 2015 al presentar alteraciones en ciclo menstrual caracterizadas por sangrados intermitentes con ritmo de 7×3 días en el ultimo mes, por lo que acude con medico externo quien realiza ultrasonido pélvico, reportando probable Miomatosis uterina, motivo por el que es referida a nuestra unidad para valorar tratamiento quirúrgico.

Exploración Física

•  TA: 115/60
•  FC:65
•  FR:14
•  T: 36.5°
•  Peso: 45kg
•  Talla: 1.60m
•  Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis presente.
•  Exploración ginecológica: Diferida.

Laboratorios 20/10/15

 

TAC

Campos pulmonares sin evidencia de infiltrados, No adenopatías retroperitoneales. Útero en RVF, se identifica en la topografía de anexo izquierdo tumoración redondeada, de bordes irregulares, con componente quístico y sólido de 3.8 x 3.5cm, con componente se sugiere realizar RM de pelvis contrastada.

 

RM 24/10/2015

Útero en retroversoflexión de 6.4 x 4.4 x 4 cm de características normales. Cérvix de características normales. Presencia de tumoración ovárica en anexo izquierdo con presencia de componente quístico y nódulo mural que presenta realce a la administración de contraste de 3.8 x 3.2 x 3cm. Ovario derecho de 3.1 x 1.8 x 1.6cm, sin datos patológicos

 

Nota preoperatoria

Fecha: 20/10/2015

• Diagnóstico preoperatorio:
  • Miomatosis uterina
  • Paciente Núbil
• Plan quirúrgico:
  • Revisión ginecológica bajo sedación
  • Miomectomía
• Tipo de intervención:
  • Electiva
• Riesgo quirúrgico:
  • Infección, Sangrado, daño a órganos vecinos
• Pronóstico
  • Ligado a evolución

Nota Postoperatoria

Fecha de la Cirugía: 20/10/15

Diagnóstico postoperatorio: Tumoración cervical en estudio probable sarcoma uterino.

Operación realizada: Biopsia de cérvix

Descripción de la técnica quirúrgica: Bajo BEDC + Sedación, se coloco a la paciente en posición ginecológica, se realiza asepsia y antisepsia vaginal, se coloca especulo pediátrico, observando sangrado, se realizo tacto vaginal encontrando tumoración en cérvix de 5cm, que involucra pared vaginal anterior posterior e izquierda hasta introito. Se toma biopsia de la lesión y se da por terminado el procedimiento.

Evolución

 

20-10-2015

• Evolución: 2 meses
• Resumen Clínico: Paciente con diagnostico de miomatosis y alteraciones en el ciclo menstrual, caracterizado por sangrado trans vaginal abundante. Tumoracion en cervix que se extiende a vagina anterior, posterior e izquierdo hasta introito
• Diagnóstico Clínico: Probable sarcoma uterino.

Se programa para histerectomía

 

 

¿Cuál es tu diagnóstico?