Mujer de 18 años de edad con sangrados transvaginales anormales

AUTORES:
Dra. Gabriela Sofía Gómez Macías.
Patología. Hospital Universitario, Monterrey, Nuevo León. México
Dra. Hersilia Hernández Zamonsett.
Hospital Universitario, Monterrey, Nuevo León. México

Ficha de Identificación

Sexo: Femenino Edad: 18 años Estado civil: Soltera Religión: Católica Escolaridad: Preparatoria

Motivo de Consulta

Internamiento pre quirúrgico por probable Miomatosis Uterina.

Antecedentes

  • AHF: Negados
  • APNP: Negados
  • APP: Agenesia Renal Unilateral Izquierda
  • AGO:
    • Menarca: 14 años
    • Ritmo: 30 x 4
    • Núbil
    • FUM: 14/10/15

Padecimiento Actual

Inicio padecimiento en Agosto 2015 al presentar alteraciones en ciclo menstrual caracterizadas por sangrados intermitentes con ritmo de 7×3 días en el ultimo mes, por lo que acude con medico externo quien realiza ultrasonido pélvico, reportando probable Miomatosis uterina, motivo por el que es referida a nuestra unidad para valorar tratamiento quirúrgico.

Exploración Física

  •  TA: 115/60
  •  FC:65
  •  FR:14
  •  T: 36.5°
  •  Peso: 45kg
  •  Talla: 1.60m
  •  Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis presente.
  •  Exploración ginecológica: Diferida.

Laboratorios 20/10/15

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TAC

Campos pulmonares sin evidencia de infiltrados, No adenopatías retroperitoneales. Útero en RVF, se identifica en la topografía de anexo izquierdo tumoración redondeada, de bordes irregulares, con componente quístico y sólido de 3.8 x 3.5cm, con componente se sugiere realizar RM de pelvis contrastada.

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RM 24/10/2015

Útero en retroversoflexión de 6.4 x 4.4 x 4 cm de características normales. Cérvix de características normales. Presencia de tumoración ovárica en anexo izquierdo con presencia de componente quístico y nódulo mural que presenta realce a la administración de contraste de 3.8 x 3.2 x 3cm. Ovario derecho de 3.1 x 1.8 x 1.6cm, sin datos patológicos

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Nota preoperatoria

Fecha: 20/10/2015

  • Diagnóstico preoperatorio:
    • Miomatosis uterina
    • Paciente Núbil
  • Plan quirúrgico:
    • Revisión ginecológica bajo sedación
    • Miomectomía
  • Tipo de intervención:
    • Electiva
  • Riesgo quirúrgico:
    • Infección, Sangrado, daño a órganos vecinos
  • Pronóstico
    • Ligado a evolución

Nota Postoperatoria

Fecha de la Cirugía: 20/10/15

Diagnóstico postoperatorio: Tumoración cervical en estudio probable sarcoma uterino.

Operación realizada: Biopsia de cérvix

Descripción de la técnica quirúrgica: Bajo BEDC + Sedación, se coloco a la paciente en posición ginecológica, se realiza asepsia y antisepsia vaginal, se coloca especulo pediátrico, observando sangrado, se realizo tacto vaginal encontrando tumoración en cérvix de 5cm, que involucra pared vaginal anterior posterior e izquierda hasta introito. Se toma biopsia de la lesión y se da por terminado el procedimiento.

Evolución

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20-10-2015

  • Evolución: 2 meses
  • Resumen Clínico: Paciente con diagnostico de miomatosis y alteraciones en el ciclo menstrual, caracterizado por sangrado trans vaginal abundante. Tumoracion en cervix que se extiende a vagina anterior, posterior e izquierdo hasta introito
  • Diagnóstico Clínico: Probable sarcoma uterino.

Se programa para histerectomía

 

 

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ESPÉCIMEN: ÚTERO, ANEXOS Y SEGMENTO VAGINAL

PROCEDIMIENTO: HISTERECTOMÍA Y VAGINECTOMÍA PARCIAL

SITIO DEL TUMOR:   TERCIO SUPERIOR DE VAGINA

TAMAÑO TUMORAL:

DIMENSIÓN MAYOR : 3 CM

DIMENSIONES ADICIONALES: 1.5 X 1 CM

TIPO HISTOLÓGICO: CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS

GRADO HISTOLÓGICO: ALTO

MÁRGENES:  MÁRGENES LIBRES DE CARCINOMA INVASOR

DISTANCIA DEL CARCINOMA INVASOR AL MARGEN MÁS CERCANO: 1 MM

INVASIÓN VASCULAR: AUSENTE

GANGLIOS LINFÁTICOS: 3 GANGLIOS LINFÁTICO NEGATIVOS PARA METÁSTASIS

HALLAZGOS PATOLÓGICOS ADICIONALES:

CERVICITIS CRÓNICA.

– ENDOMETRIO PROLIFERATIVO TARDÍO

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

– MARCADOR DE INMUNOHISTOQUÍMICA PARA CD 31, LA CUAL FUE USADA PARA VALORAR LA PRESENCIA DE INVASIÓN ANGIOLINFÁTICA, LA CUÁL NO SE EVIDENCIO.

 

 

 

 

 

 

 

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1Especialista en Anatomía patológica, Hospital San Juan de Dios. San José, Costa Rica. 2Residente de Anatomía patológica, Hospital San Juan de Dios. San José, Costa Rica.

Un comentario

  1. margarito hernande

    adenocarcinoma endocervical, se veian con dietilestilbestrol….creo

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