Mujer de 58 años con sangrado transvaginal posmenopáusico



Dra. Gabriela Sofía Gómez Macías

Dra. Eiralí García Chapa

IDENTIFICACIÓN
Edad: 58 años
Escolaridad: Primaria
Ocupación: Hogar
Estado Civil:  Casada
Religión: Pentecostes.
Originaria y Residente: Guadalupe, N. L.

ANTECEDENTES
Heredofamiliares
– Padre con DM e HTA
Personales No Patológicos:
– Negados
Personales Patológicos:
– DM II diagnosticada hace 5 años en tratamiento con Metformina 400mg c/12 horas.
– Hemotransfusion de 2 paquetes el 31 de Enero 16 por síndrome anémico.
– Amputación de 5to metatarsiano derecho 2014.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarquia:  14 años.
Ritmo:  28 x 3 días.
Inició vida sexual activa: 17 años.   CS: 2
MPF:  SPCB desde 1980
PAP: 2015 Verbal Normal
FUM: 2013
Gesta 5 Partos: 3 Cesáreas: 1 Aborto: 1

MOTIVO DE CONSULTA
Sangrado postmenopáusico

PRINCIPIO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL
Inició hace 1 año y medio tras presentar sangrado transvaginal postmenopáusico, rojo brillante, de moderada cantidad, intermitente, sin síntomas acompañantes. En Enero 2016 la paciente refiere aumento en la cantidad de sangrado acompañado de síndrome anémico, por lo que acude con medico externo a valoración, donde es hemotransfundida y se inicia estudio de sangrado postmenopáusico. Se realiza un Us pélvico que reporta tumoración pélvica de 15cms, con calcificaciones, a descartar cáncer de endometrio, por lo que es referida a nuestra unidad para valoración del sangrado, toma de TAC, y PAP.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Hiporexia intermitente de 1 año de evolución
Cambios en el patrón evacuatorio. (cada 3 días) de 1 mes de evolución

EXPLORACIÓN FÍSICA
TA: 100/70mmHG, FC 71lpm, FR 18rpm, T 36ºC,
Peso: 83Kg    Talla: 1.59cm
Consciente, cooperadora, orientada.
Campos pulmonares bien ventilados, sin estertores.
Abdomen globoso a expensas de tumoración pélvica, de aproximadamente 15 x 15cm, dependiente de útero, de bordes regulares, limitado a la movilización, leve dolor a la palpación. Peristalsis presente.
Especuloscopía: Vulva sin alteraciones, vagina con huellas de sangrado, eutrófica. Cérvix cerrado, formado de 4 cm.
Exploración genital: No se despertó dolor a la movilización  cervical. Útero en AVF de 15cm, con dolor leve a la palpación bimanual. Anexos sin alteraciones.

DIAGNÓSTICOS
Sangrado postmenopáusico.
DM II
G5
Cesárea previa.

PLAN Y PRONÓSTICO
Plan:
Bh, Tiempos de coagulación, Grupo y Rh
Toma de PAP
Solicitar TAC pélvico contrastado.
Valorar toma de biopsia de endometrio
Pronóstico:
Reservado.

Laboratorio

TAC pélvico contrastado 26/02/2016

• Nódulo pulmonar de 0.3cm a nivel del segmento lateral de lóbulo medio.
• Hígado de tamaño y densidad normal, sin lesión ocupativa ni dilatación de vías biliares intrahepaticas.
• Vesícula biliar y conducto colédoco normales. Páncreas y Bazo sin alteraciones. Intestino delgado normal con estómago parcialmente valorado.
• Riñones de tamaño y situación normal, Glándulas suprarrenales sin tumoraciones.
• Útero en AVF aumentado de tamaño de 19 x 14 x 10ª expensas de una imagen ovoidea de 15 x 14.7 x 10.2 cm, con áreas de necrosis central de contenido líquido y gas, presentando realce heterogéneo y periférico posterior a la administración de contraste compatible con proceso neoformativo a este nivel.
• Evidencia a nivel abdomino- pélvico de múltiples ganglios linfáticos redondeados con ausencia de su hilio graso en relación a adenopatía a nivel paraaortica de 1cm, interaortocava 0.7cm, paracavales 0.9cm, e iliacos bilaterales internos (izquierdo de 0.8cm,) externa (izquierdo 1cm) medidos en su eje corto.
• Vejiga urinaria parcialmente valorada. Colon con compresión del sigmoides con discreto aumento de su diámetro de hasta 5.7cm y presencia de gas distal a expensas de proceso neoformativo uterino
• Cambios aortodegenerativos con presencia de placas ateromatosas calcificadas en aorta abdominal sin evidencia de estenosis o dilataciones anormales.

Biopsia de endometrio 27/02/2016
Exudado fibrinoleucocitario
Material no adecuado para diagnóstico.

PLAN Y PRONÓSTICO
Se ofrece tratamiento quirúrgico, como plan Histerectomía Abdominal.
Pronóstico: Reservado

Internamiento 09/05/15
Paciente de 58 años con sangrado post menopáusico en estudio, con hallazgo en TAC compatible con proceso neoformativo uterino asociado a adenopatía locorregional, por lo que se le ofreció tratamiento quirúrgico, el cual acepto, acude el día de hoy para internamiento preequirúrgico.

P-16-4508

10-05-16

• Útero y anexos
• Resumen clínico: Sangrado postmenopausico.
• Diagnostico: Probable sarcoma.

 

Cual es su diagnóstico?