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Femenina de 23 días de edad con dificultad respiratoria y acidosis metabólica

Dra. María Edilma Araúz Araúz
Departamento de Anatomía Patológica
Hosp. Materno Infantil José Domingo De Obaldía
Chiriquí – Panamá

Femenina de 23 días de edad, indígena; parto domiciliario. Ingresó a los 13 días de vida, referida de Hospital de Ier nivel, con historia de fiebre de 1 día de evolución, asociado a evacuaciones diarreicas y distensión abdominal.
Presenta dificultad respiratoria y acidosis metabólica que amerita manejo en Cuidados Intensivos de Neonatología. Incremento de distensión abdominal que impide palpación de vísceras. Es llevada al salón de operaciones a las 24 horas de su ingreso por sospecha de perforación intestinal, encontrando 400 ml de líquido ascítico.
Posteriormente se conoce que tuvo ingesta de medicina tradicional + 1 tableta de aspirina para niños + 1 tableta de acetaminofén.
Posterior a cirugía cursa con anasarca, falla hepática y episodio convulsivo tónico de miembro superior derecho. Recibe antibioticoterapia, manejo ventilatorio, de líquidos, de acidosis metabólica y transfusión de hemocomponentes, evolucionando satisfactoriamente y se extuba.
A los 11 días intrahospitalarios, presenta episodio de sangrado por sitios de punción, dificultad respiratoria y reintubación, encontrando sangre fresca en tubo endotraqueal. Al día siguiente con mayor deterioro clínico. Fallece.

Laboratorios Día 1 Día 3 Día 11
Biometría hemática
GB 39900/mm3 23400/mm3 21500/mm3
N 92% 90%0 97.2%
Hb 11.1 14.5 10.8
Hcto 31.4% 44% 29.4%
Plaquetas 5 mil 36 mil 29 mil
TP No coagula en 1 min 35 seg 32.8 seg
TPT No coagula en 1 min 68 seg 85.9 seg
Químico
BUN 55.2 mg/dl 37 mg/dl 64 mg/dl
AST 3305 UI/L 64 UI/L 98 UI/L
ALT 909 UI/L 90 UI/L 52 UI/L
Bilirrubinas totales 15 mg/dl 18 mg/dl 21 mg/dl
Bilirrubina directa 12 mg/dl 9 mg/dl 9.3 mg/dl

Cultivos negativos en sangre, orina, LCR, líquido peritoneal, líquido pleural.

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DIAGNOSTICOS ANATOMOPATOLOGICOS:
• Recién nacido de término adecuado a la edad gestacional (parto domiciliario).
• Sepsis neonatal tardía
Enterocolitis necrosante II
• Historia clínica de ingesta de medicina tradicional, aspirina, acetaminofén
• Colestasis y Necrosis hepática
• Estado post laparotomía
• Candidiasis invasiva – necrosis hemorrágica multiorgánica y multifocal con microorganismos fungiformes (en cerebro, corazón, riñón, pulmón, tracto gastrointestinal, hígado, páncreas, bazo, piel, timo)
(Hemocultivo post mortem: positivo por Candida sp)
Comentario:
La sepsis neonatal es una condición clínica originada por invasión y proliferación de bacterias, hongos y virus en la circulación del recién nacido (1) , se divide en temprana y tardía.
El 90% de enterocolitis necrosante ocurre en recién nacidos prematuros y 5-25% ocurre en nacidos a término (asociado a cardiopatías congénitas, policitemia, episodios de isquemia intestinal, malformaciones digestivas) (2)
Se considera Candidiasis invasora al aislamiento de Candida spp desde un sitio estéril, siendo candidemia-70%; candiduria-15%, líquido céfalorraquídeo-10% y otros fluidos corporales: líquido peritoneal, articular, etc – 5%. (3) Hay escasos reportes de candidiasis invasora en Latinoamérica, la colonización por Candida spp es considerada como factor de riesgo; además el empleo de procedimientos invasores prolongados- ventilación mecánica, nutrición parenteral, catéter venoso central, transmisión cruzada del personal de salud, medicamentos que favorecen el sobrecrecimiento de hongos y a probables complicaciones gastrointestinales presentes en este grupo (enterocolitis necrosante, entre otras). Los principales órganos blanco de Candidiasis Invasiva son el tracto genitourinario, globo ocular, sistema nervioso central (SNC), hígado, bazo, corazón, tejido celular subcutáneo, aparato locomotor y pulmón. Las manifestaciones clínicas son variables dependiendo de cada zona afectada. (4), presentándose principalmente como abscesos.
Por la condición de parto domiciliario, se debió considerar como paciente potencialmente séptica; no recibió atención médica inmediata. Presentó un cuadro de enterocolitis necrosante, basado en la clínica y alteraciones analíticas en un posible estadío II de Bell. (5) Asoció ingesta de acetaminofén, aspirina y medicina botánica pudiendo condicionar deterioro de función hepática. La colonización por Candida sp fue seguida de una presentación invasiva, condicionada por varios factores de riesgo como los descritos, no se logró diagnosticar clínicamente y la condujo a la muerte. Encontramos como evidencia morfológica de Candidiasis invasora: abscesos diseminados a múltiples órganos, extensas zonas de hemorragia y la presencia de microorganismos fungiformes intravasculares e invadiendo múltiples órganos, observados con tinción de HyE y confirmados con tinción de Gomori y PAS. El hongo fue caracterizado en estudio microbiológico de tejido postmortem, reportándose como Candida sp. Consideramos que no se trata de una candidiasis congénita porque esta se describe como un exantema mucocutáneo generalizado, con pápulas, pústulas, desde el nacimiento o pocos días después, lo cual no presentó la paciente.
Bibliografía:
• Sepsis del recién nacido. B. Fernández Colomer, J. López Sastre, G. D. Coto Cotallo, A. Ramos Aparicio, A. Ibáñez Fernández. www.aeped.es/protocolos/
• Rabasa C, Rodriguez S, Perez S, Ferro M. enterocolitis necrotizante en el recién nacido de término. Rev de Cir Infantil 4 (1995) 165-169.
• Izquierdo G y Santolaya ME. Candidiasis invasoras en recién nacidos: diagnóstico, tratamiento y prevención. Rev Chilena Infectol 2014; 31 (1): 73-83
• Jasso Gutierrez L. Infecciones congénitas de baja frecuencia en los neonatos. Algunos aspectos relevantes. Bol Med Hosp Infant Mex 2011;68(1):7-20
• Enterocolitis necrosante. X. Demestre Guasch, F. Raspall Torrent. www.aeped.es/protocolos/

Acerca de Dr. Victor Leonel Argueta Sandoval

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6 Comentarios

  1. Sepsis, posiblemente por Candida sp. (las fotomicrografías no son muy claras) y coagulación intravascular diseminada con múltiples focos hopemorrágicos.

  2. inf viral…… sx reye…… sobreinfeccion x candida …….. cid.

  3. margarito hernandez

    pensamos que debe pensarse en necrosis hepatica toxica por paracetamol, coagulopatia secundaria

  4. Obviamente una sepsis severa. En las imagenes de pulmón parecen rconocerse unas hifas tabicadas a la manera de Aspergillus.

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