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Usando el microscopio como una bola de cristal
Así como todo patólogo, recibo con mucha frecuencia biopsias y piezas quirúrgicas sin la adecuada información clínica. Como consecuencia, mi teléfono móvil se ha convertido en un instrumento de trabajo tan esencial como mi microscopio.
Hace pocos días, llamé una residente de primer año únicamente para solicitar las informaciones clínicas retenidas acerca de una lesión melanocítica inquietante. Mientras esperaba que ella contestara la llamada, yo iba pensando en como explicar a una neófita, lo más amablemente y didácticamente posible, que, para un dermatopatólogo, informaciones clínicas detalladas son equivalentes a la descripción macroscópica (1), teniendo en cuenta que hasta algunos dermatólogos con amplia y sólida experiencia cometen la misma falta (2).
“No sabía que usted necesitaba que yo suministrara todas esas informaciones”, confesó ella con sinceridad. “Una vez le envié a usted una biopsia sin ninguna información clínica, y usted no solo diagnosticó correctamente liquen plano erosivo de la mucosa oral, sino también sugirió que el paciente podría tener infección por el virus de la hepatitis C. Su hipótesis fue confirmada posteriormente y desde entonces me he acostumbrado a crer que usted usa el microscopio como una bola de cristal.”
A continuación he pasado un poco más de tiempo intentando persuadirla que patólogos no tienen percepción extrasensorial (3). Lo que es más importante de todo, la información clínica requerida fue transmitida por fin.
¿He logrado éxito en mi intento? ¿Fue ella persuadida sobre la necesidad de suministrar información clínica adecuada? Solamente voy a descubrirlo con seguridad en la próxima ocasión en que ella enviarme una biopsia. Por lo menos tuve éxito en evitar las serias complicaciones de la infección por el virus de la hepatitis C, como la cirrosis hepática y el carcinoma hepatocelular.
No importa cuantas veces las hipótesis propuestas no sean confirmadas posteriormente, pero cuantos pacientes saldrán beneficiados. Incluyendo un comentario final en el laudo para sugerir posibles asociaciones entre enfermedades, aunque cuestionables o infrecuentes, puede ayudar a diagnosticar, por ejemplo, insospechada diabetes mellitus en un caso de granuloma anular generalizado, o adenocarcinoma gástrico oculto en un caso de acantosis nigricans. Como si el microscopio hubiera sido usado como una bola de cristal.
REFERENCIAS
(1) Kwittken J. Clinical dermatology: an exercise in gross dermatopathology. Ariz Med. 1985;42(7):404–406.
(2) Waller JM, Zedek DC. How informative are dermatopathology requisition forms completed by dermatologists? A review of the clinical information provided for 100 consecutive melanocytic lesions. J Am Acad Dermatol. 2010;62(2):257–261.
(3) Bull AD, Cross SS, James DS, et al. Do pathologists have extrasensory perception? BMJ. 1991;303(6817):1604–1605.
Es la lucha constante, contra esta frecuente problemática de falta de información, en las solicitudes. Lo peor es cuando el Clínico, no la envía voluntariamente, con alevosía y ventaja, para “no sesgar al patologo” como si fuera un estudio doble ciego, cosa que en lo más mínimo debe de pensarse. Mi lema es y será el expuesto por Rambo en su conocido artículo, desde 1962; cito: “The limitations of histologic diagnosis”: “Existen ciertas perversiones místicas por parte de algunos clínicos quienes creen que dándole al patólogo solamente una pieza de tejido tiene todos los otros ingredientes necesarios para un estado de absoluta verdad para el reporte final. Y más peligroso aún es un patólogo con el mismo concepto” (De Rambo ON. The limitations of histologic diagnosis. Prog Radiat Ther 1962,2:215-224.).
Confirmo una vez mas que este es una carencia constante de los patologos de diversos lugares, la falta de datos clinicos en el envio de materiales .Y tambien las causas de esto:creer que no los necesitamos como marco referencial de la persona a quien pertenece, y por otro lado pensar que nos condiciona los posibles planteos diagnosticos.
Muy rescatable el comentario de que los hallazgos histopatologicos muchas veces orientan a descartar patologias y terapias que no se plantearian sin una sugerencia nuestra.
Bienvenido el foro.
Recuerdo en mis años de residencia una maestra nuestra decir lo mismo, con el volante de solicitud en mano invocar a la «bola de cristal», ante la falta de datos y orientación clínica ante un tumor.
Peor aún el criterio de dividir la muestra entre dos más patólogos en procura de buscar «coincidencias», no hay manera más sublime de demostrar total ignorancia de alguien que está en el camino de la ciencia medica y falta de ética ante un profesional del arte del microscopio.